Journalnotater – regler, etik og indhold

Her får du overblik over alt, hvad du har brug for at vide, for at føre en udførlig og effektiv journal

Det er altid en god idé, at udvikle nogle gode vaner, når det kommer til at føre journal. Journalen er både en beskyttelse af kontinuiteten i klientens behandlingsforløb samt klientens mulighed for at kigge dig i kortene og få indsigt i sin egen behandling.

Dertil er journalen også din dokumentation for, at du har udført et forsvarligt behandlingsarbejde i overensstemmelse med vores stands etiske retningslinjer og lovgivning.

God journalføring er din sikkerhed for, at du får passet på både din klient og dig selv. 

Bestil tid

Er du klient, kan selv du booke og ændre din tid her.

Online samtale

Klik på dette link, lige før din session starter. Så kommer du ind i mit online venteværelse, hvorfra jeg lukker dig ind til vores samtale på det tidspunkt, vi har aftalt.

Journalen er klientens ejendom

Der skal føres journalnotat i forbindelse med enhver klientkontakt og det er god skik at gøre straks efter samtalen er afsluttet eller senest samme dag.

Journalen bør betragtes som klientens ejendom og bør føres på en måde, så klienten kan genkende sig selv i dine notater, hvis klienten skulle ønske at få journalen udleveret.

Du bør ikke bruge journalen, som dit eget arbejdsredskab til egne arbejdsnotater. Journalen er tiltænkt klienten med fokus på løbende dokumentation af klientens behandlingsforløb. Hensigten er, at behandlingstiltagene kan følges og redegøres for på et evt. senere tidspunkt.

Når du fører journal så tænk både i, hvad klienten skal kunne se og hvad du skal kunne dokumentere. Hvis en klient skulle klage over dig til Psykolognævnet, vil du via journalen kunne gå tilbage og redegøre for dit behandlingsforløb også selv om det er lang tid siden, at du har set klienten. Journalen er altså også din sikring af dig selv som psykolog.

Sørg for at overholde både vores stands etiske principper og Psykologlovens krav omkring journalføring.

Skriv så din klient kan genkende sig selv.

Skriv så det kan forstås af andre i din faggruppe.

Skriv kort og præcist, men så du får det nødvendige med og overholder psykologstandens etiske og lovgivningsmæssige retningslinjer. 

Skriv så du får dokumenteret behandlingens indhold og forløb samt dens progression/effekt.

Skriv velorganiserede notater, så du skaber struktur og overblik over journalens indhold.

Skriv så du dokumenterer dit arbejde og beskytter dig selv. 

Etiske principper for psykologer

Her finder du Etiske Principper for Nordiske Psykologer, som beskriver et sæt etiske adfærdsregler for vores professionsudøvelse. Dem bør du kende.

I korte træk handler de etiske principper om:

1. Respekt

Respekt for klientens rettigheder og værdighed. Hvilket handler om varetagelse af fortrolighed i forhold til tavshedspligt, informeret samtykke og inddragelse i egen behandling.

2. Kompetence

Kompetence handler bl.a. om, at der skal arbejdes i overensstemmelse med videnskabelige principper og underbygget erfaring samt at der tilstræbes en løbende faglig udvikling.

3. Ansvar

Ansvar indebærer, at du som psykolog tager ansvar for kvaliteten og konsekvenserne af dit arbejde og samtidig er bevidst om, at du af andre opleves som repræsentant for din stand og forvalter din praksis i overensstemmelse med dette ansvar.

Det inkluderer bl.a., at du, når du har påtaget dig det professionelle ansvar for en opgave/et behandlingsforløb, så vidt muligt indgår en tilfredsstillende aftale med din klient om forløbet og dets afslutning. Dette ansvar afgives ikke, før aftalen er opfyldt eller du har viderehenvist klienten til en anden psykolog. Det er altså en del af dit etiske ansvar at sørge for at sikre kontinuitet og stabilitet i behandlingsforløbet, indtil det er afsluttet.

4. Integritet, redelighed, tydelighed

Dette handler om, at du som psykolog optræder ærligt, upartisk og respektfuldt over for relevante involverede parter. Du tilstræber at synliggøre og klargøre din egen rolle i de forskellige sammenhænge, du arbejder i.

Integritet, redelighed og tydelighed handler også om, at du på forhånd informerer om de økonomiske vilkår for samarbejdet og hvilke rammer, der behandles indenfor. Det kan f.eks. være i forhold til hvilke problemstillinger klientens bevilling, henvisning eller visitation muliggør, at I kan arbejde med i terapien. Det kan også være i forhold til, hvornår behandlingen vurderes afsluttet og om der mulighed for efterfølgende vedligeholdende samtaler eller ej mv..

Det er også god etik, at du altid oplyser om tavshedspligt, journalpligt og oplysningspligt, så disse rammer for samarbejdet også er tydelige for klienten.

Du kan aldrig på forhånd vide, hvornår der kan opstå en bekymring omkring en klient, som kræver, at du håndhæver din oplysningspligt. Derfor bør du altid informere alle nye klienter om, hvad oplysningspligten betyder og hvordan de kan forvente, at du vil agere, hvis det skulle blive aktuelt.

Som psykolog bør du undgå ikke-faglige relationer til dine klienter, som kan reducere den professionelle distance og føre til interessekonflikter eller udnyttelse. Det gælder også, efter at klientens forløb er afsluttet.

Psykologer skal være opmærksomme på, hvordan intimitet og seksualitet direkte og indirekte kan påvirke relationen mellem psykolog og klient. Psykologer undgår altid private og seksuelle relationer til deres klienter uanset på hvis initiativ disse måtte foranlediges.

5. Etisk refleksion

Etik refleksion handler bl.a. om, at du, som psykolog, ved enhver beslutning om at påtage dig eller afvise en opgave reflekterer over mulige etiske dimensioner. På den måde skabes og nuanceres den nødvendige bevidsthed om etiske spørgsmål i dit arbejde allerede inden, du påtager dig en opgave.

Det kan f.eks. være refleksioner over de etiske dilemmaer, som kan opstå, hvis en pårørende til en igangværende klient søger terapi hos dig, eller en klient søger terapi hos dig, fordi I har fælles bekendte.

Den etiske refleksion er også en proces, som foregår kontinuerligt i de valg, du fortløbende træffer med dine klienter.

En opmærksomhed på hele tiden at have fortløbende etiske refleksioner omkring dit arbejde, gør det muligt for dig at identificere etiske dilemmaer, som evt. kræver kollegial drøftelse, supervision eller rådgivning fra Psykologforeningen.

Psykologlovens krav til journalen

Her kan du læse mere om journalpligten, som alle autoriserede psykologer skal leve op til. Psykologforeningen anbefaler, at ikke-autoriserede psykologer også følger disse regler.

Det fremgår af journalpligten at:

”En journal skal indeholde alle væsentlige oplysninger om det forløb, den enkelte klient er i gang med. Det vil sige både faktiske og behandlingsmæssige oplysninger. Desuden skal den indeholde oplysninger om aftaler, der er indgået og samtykke der er givet. Det, der står i journalen, skal være genkendelig for klienten, og at den skal kunne læses og forstås af en anden psykolog.”

Her finder du Psykolognævnets retningslinjer for aut. psykologer: Jf. Bekendtgørelse om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser, § 3. skal en journal indeholde oplysninger om:

  1. Stamdata
    Klientens navn, alder og bopæl/adresse oplysninger.
  2. Henvendelsesårsag
    Årsagen til klientens henvendelse, herunder om klienten er henvist og af hvem.
  3. Behandlingsopdrag og -ramme 
    Information om, hvad sigtet med behandlingen er, dvs. hvad målet med terapien skal være.
    Dertil information om en evt. behandlingsramme, hvis du har fået en sådan fra en evt. henvisende tredjepart.
  4. Evt. foretagne undersøgelser
    Information om foretagne psykologiske undersøgelser, vurderinger og tilhørende råmateriale/-besvarelser.
  5. Iværksat behandling / behandlingsfokus
    Information om hvilken psykologisk behandling og rådgivning, du har iværksat og arbejder med, dvs. det behandlingsmæssige fokus.
  6. Oplysninger klienten har fået om behandlingen
    Information om hvilke oplysninger, klienten har fået om den psykologiske behandling/metode, rådgivning, eller undersøgelse.
  7. Modtagne eller videregivne oplysninger
    Hvis du har modtaget, indhentet eller videregivet oplysninger om klienten, bør det fremgå af journalen og modtagne informationer bør indgå i sit fulde omfang i selve journalen. Hvis du har anbefalet klienten at henvende sig til en anden aktør i sundhedssystemet eller søge anden udredning / behandling, bør det noteres i journalen.
  8. Samtykke
    Hvis du har indhentet et samtykke fra en klient, skal det fremgå af journalen.

Dertil skal det fremgår af journalen, hvem der har foretaget den psykologiske rådgivning, undersøgelse eller behandling og hvornår journalnotatet er skrevet. Det kommer automatisk med i mange journalsystemer, men hvis det ikke er tilfældet, bør du sikre, at det tydeligt fremgår, hvem der fører journalen med både dit navn og din titel samt dato.

Hvis du er offentligt ansat, skal Offentlighedsloven også overholdes.

Journal skal opbevares i 5 år efter seneste journalnotat.

Det skal du have med i første journalnotat

Sådan laver du effektive løbende journalnotater

Det tager tid at lære at skrive hurtige, effektive journaler og få en god rutine og det kan være fristende at tage sig god tid og være ekstra grundig.

Journalnotater skal dog være hurtige, korte noter om klientens session, som med rutine bør kunne gøre på cirka fem minutter.

Prøv derfor allerede fra start af at øve dig i at skrive dine journalnotater på kort tid. Denne rutine tvinger dig til at være kortfattet og præcis, fremfor at blive for omfangsrig og detaljeret.

Udover at journalføring skal leve op til de etiske og lovgivningsmæssige krav, så er journalføring meget et spørgsmål om at finde din personlige stil. Nedenfor kan du lade dig inspirere, af den måde vi gør det på hos os.

I min klinik skriver vi 5-10 linjer, hvor vi integrerer nedenstående 6 punkter, således:

  • Punkt 1 er et fast element, som kopieres ind fra gang til gang.
  • Punkt 2, 3 og 4 er de foki, vi har i vores løbende journalnotater.
  • Punkt 5 og 6 er ad hoc elementer, som medtages, når relevant.
1. Overblik

Ca. 1 linje per punkt, kopieres ind fra sidste gang

  • Henvendelsesårsag
  • Ønsker
  • Målsætning
  • Aftaleplan

Læs mere om at lave terapeutisk målsætning her.

2. Siden sidst

Noter ca. 1-2 linjer per punkt

  • Hvad klienten har øvet sig på siden sidst?
  • Hvilke symptomer/problemer har klienten kæmpet med siden sidst?
3. Aktuelt

Noter ca. 3-6 linjer i alt

  • Temaer i dag:
    Noter et par stikord eller et kort resumé om, hvad I har drøftet i dag. F.eks. ”Morgenforværring / Bekymringer om fremtiden / jobsituation / Frygten for aldrig at få det bedre”.
  • Behandlingsmæssigt fokus og interventioner:
    Efter den første samtale noteres at “der arbejdes ud fra principperne i ACT og klienten er informeret herom“, sådan at den terapeutiske metode fremgår af journalen.
    I de efterfølgende journalnotater noteres blot stikord om hvilke(n) ACT proces, der har været fokus på, hvilke metaforer/øvelser, der er blevet brugt i den pågældende session.
4. Til næste gang

Noter ca. 1 linje eller mere

  • Hjemmeopgave(r) eller andre aftaler.

 

5. Eventuelt

Noter efter behov

  • Evt. anvendt psykometri.
    I forhold til psykometri, bør du notere råscore, scalascore og hvilken information klienten har fået herom samt henvise til det testmateriale som også skal lægges i journalen.
  • Evt. informationer klienten har fået.
6. Evaluering

Noter efter behov

Noter f.eks.:

  • Hvad hjælper terapien klienten med?
  • Hvilke forandringer har terapien medført i forhold til klientens livsudfoldelse?
  • Oplever klienten, at vi er på rette spor i forhold til vores målsætning?
  • Hvordan oplever klienten vores samarbejde?
  • Føler klienten sig mødt og forstået?
  • Har vi fokus på det, som er vigtigt for klienten?

Det er ikke et succeskriterier, at klienten siger, at det er rart at komme og tale om problemerne. Det er heller ikke nok, at klienten føler sig høre og forstået. Livet skal blive større og villigheden til at opleve egne indre tilstand skal øges, før vi kan sige, at terapien har haft effekt.

Hvis du har anvendt evalueringsspørgeskemaer, skal besvarelsen lægges i journalen og du skal notere det, der er drøftet med klienten.

Ud over journalnotater knyttet til klientens sessioner, skal al øvrig relevant korrespondance også føres til journal og bilægges i sin fulde længde. Det gælder særligt, hvis du er offentligt ansat og derfor både er underlagt Psykologloven og Offentlighedsloven.

En god tommelfingerregel er, at journalen skal indeholde det, du gerne selv ville vide, hvis du skulle overtage forløbet fra en kollega.

Psykolognævnet har givet alvorlig kritik på forhold som:

– Manglende omhu, bl.a. manglende stillingtagen til om behandlingen gavner klienten samt mangelfuld journalføring.

– Manglende samvittighedsfuldhed, herunder brug af diagnostiske betegnelser uden belæg samt fjerndiagnosticering af personer i klientens netværk.

– Overskridelse af klientens personlige grænser, manglende adskillelse af privat og professionelt, bl.a. ved overinvolvering i en klients livsforhold.

– Manglende teoretisk og/eller observationsbaserede begrundelse for evt. udtalelser og vurderinger f.eks. i erklæringer.

Pas på dig selv – sørg for ordentlig forberedelsestid og sparring

Behovet for forberedelsestid varierer fra forløb til forløb og fra session til session. I en travl hverdag er der sjældent tid til længere forberedelse imellem klientsamtalerne og samtidig er det ikke tilfredsstillende, hvis den eneste forberedelsestid du har, er de få minutter, der er sat af til at gennemlæse seneste journalnotat, lige før din klient kommer ind ad døren.

Hvis du skal sikre dig tilstrækkelig forberedelsestid, kræver det planlægning.

Du kan f.eks. gøre det til en vane at afslutte arbejdsugen med at skimme den kommende uges aftaler igennem. Det giver dig mulighed for at planlægge hvor meget forberedelsestid, du skal sætte af til de enkelte klienter og tilrettelægge, hvornår du tager dig tiden til det.

Du får ikke kun passet på dine klienter ved at planlægge med ordentlig forberedelsestid. Du får også passet på dig selv og din egen kompetenceudvikling. Sæt tid af til at få læst op på de ting, som du har brug for forud for dine klientsamtaler, så du hele tiden dygtiggør dig i forhold til de specifikke problemstillinger og behov, som du møder hos de forskellige klienter.

Når du planlægger med og sætter forberedelsestid af, kan du med fordel også evaluerer på, hvad du gerne vil gøre anderledes og forbedre i din måde at skrive journaler på.

Hold fast i nysgerrigheden

Hvis det er nyt for dig at lave psykoterapi og føre journal, vil jeg anbefale dig at få feedback og supervision på din journalføring, så du kommer godt fra start.

Når du er mere erfaren, er det en god idé også at søge supervision på de rutineprægede aspekter af dit arbejde, som f.eks. journalføring, første samtale, målsætning i terapien mv.. Gør i ny og næ alle aspekter af din praksis til genstand for nysgerrig undersøgelse og overvejelse:

  • Hvorfor gør du, som du gør?
  • Er der andre måder at gribe det an på?
  • Hvad gør andre i dit fag?
  • Har du udviklet dårlige vaner, hvor du glemmer vigtige aspekter?
  • Overholder du psykologstandens etiske og lovgivningsmæssige krav?
  • Kan dine arbejdsrutiner planlægges anderledes, så du trives bedre?
  • Passer dine rutiner og vaner til evt. nye arbejdsforhold og -opgaver?
  • Overholder du de aftaler, du har lavet med dig selv, om hvor meget tid du skal bruge på en samtale, på journalnotat og på forberedelse eller skrider tiden, så opgaver hober sig op?
  • Sætter du tid af til refleksion og faglig udvikling?
  • Sætter du tid af til pauser, restitution og ikke-fagligt indhold og hvad der ellers skal til for at få passet på dig selv?

Husk at bruge din supervision til at udvikle dig indenfor alle aspekter af dit arbejde – både det udfordrende og det rutineprægede, så som journalnotater.

I supervisionsrummet, handler det ikke om at være dygtigt, men om at være nysgerrig på os selv.

Menu