Målsætning i det terapeutiske arbejde

Opnå en ACT konsistent målsætning i det terapeutiske arbejde

En fælles målsætning for terapien er central i forhold til at opbygge en tillidsfuld terapeutisk alliance, sikre den terapeutisk effekt og at kunne sætte en ramme for, hvornår terapien er nået i mål.

Det er vigtigt, at der fra terapiens start skabes enighed om 3 grundlæggende spørgsmål:

Hvad skal terapien føre med sig?
Hvad er vigtigt for klienten?
Hvilke problemer skal terapien fokusere på?

Senest i løbet af et par samtaler skal du som terapeut gerne have en retning for dig og din klients samarbejde, hvor det står klart for dig, hvilke forandringer terapien skal føre til.

Afdæk klientens ønsker til terapien fra start

Det er ikke altid, at det er tydeligt i den første samtale, hvad det er, der er klientens ønsker til terapien. Derfor bør du altid sørge for at få afstemt forventninger til terapien, inden I kommer for godt i gang.

Du skal gerne kunne lande på en for dig tydelig definition af, hvad det er, der er klientens opdrag til dig. Klienten skal gerne være med på og enig i de behandlingsmæssige mål, som I sammen er nået frem til at bevæge jer i retning af. Hvis det ikke er på plads tidligt i terapien, bliver det svært at sikre, at I er enige om, hvad I skal med hinanden i løbet af jeres samarbejde.

Uden en fælles enighed om og afstemning af realistiske og opnåelige mål for terapien, er der risiko for, at klientens forventninger til terapien ikke vil blive indfriet. Klienten vil kunne begynde at:

tvivle på terapien
miste tilliden til dig
blive utilfreds med effekten af jeres samarbejde

– også selvom I har en god kontakt og meningsfulde samtaler. Klienten skal have indblik i, hvor I skal hen sammen og kunne mærke, at I er på rette vej.

Cirka en 1/3 af klienter, der dropper ud af terapien, angiver manglende indfrielse af forventninger og en oplevelse af manglende effekt som årsag. Derfor er det vigtigt, at du og din klient ikke har forskellige forventninger til, hvad terapien skal føre til.

Westmacutt & Hunsley, 2010: Reasons for terminating psychotherapy: A general population study.

Derfor bør du skelne mellem procesmål og resultatmål

For at lave en ACT konsistent målsætning, som terapien kan rette sig imod, er det vigtigt at kende forskel på:

Procesmål: Målsætninger, der handler om at lave om på tanker, følelser, sensationer, impulser m.v. – dvs. forandre de indre processer.
Man kan også kalde det for emotionelle målsætninger.
Resultatmål: Målsætninger, der handler om, hvilke adfærdsmæssige forandringer, der skal ske, for at skabe den øgede livskvalitet, som klienten håber på, at de ændrede indre tilstande ville kunne medføre – dvs. de resultater, som procesmålene forventes at føre til i forhold til klientens livsudfoldelse.
Man kan også kalde dette for adfærdsmæssige målsætninger.

Du og klienten skal have samme agenda

Har du og klienten samme agenda? Klienter kommer ofte i terapi med forventninger om, at de ved at opnå større kontrol over deres indre processer – dvs. opnå de ønskede procesmål – vil kunne begynde at leve det liv, de ønsker at leve.

Klienter kan f.eks. bede om hjælp til at:

få et bedre selvværd
få mere kontrol over angsten
blive mere glade
tænke mere positivt
være mindre selvkritiske
reducere tankemylder og rummineringer
blive mindre triste og deprimerede.

Alt sammen emotionelle målsætninger, som handler om at få kontrol over de indre tilstande. Dette kalder vi i ACT for ”kontrolagendaen”. I ACT er det netop kontrolagenda, der betragtes som selve problemet: Jo mere vi mennesker prøver at kontrollere vores indre tilstande (følelser, tanker og sensationer), desto mere mister vi kontrollen over vores liv.

Derfor arbejder vi i ACT ud fra en anden agenda, nemlig en agenda om, at det er øget villighed og accept, der skal til for at hjælpe klienten i retning af et mere vitalt og meningsfyldt liv.

Tanker og følelser er ikke symptomer på noget, og intet tanke- eller følelsesmæssigt indhold er i sig selv et problem. Det er måden, vi mennesker responderer på vores uønskede tanker og ubehagelige følelser, der er problemet.

Vi forkaster altså tidligere terapeutiske tilganges agenda om symptomreduktion og arbejder i stedet ud fra en psykologisk fleksibilitetsagenda.

Klarlæg hvad klienten gerne vil opnå med terapien

En målsætning for terapien i ACT vil aldrig kunne handle om at ændre de indre tilstande (tanker, følelser, sensationer). Vi godtager ikke emotionelle mål – de såkaldte procesmål – som brugbare terapeutiske målsætninger, fordi det er mål, vi og klienten kun har meget begrænset indflydelse på.

I stedet arbejde vi på at hjælpe klienterne med at få øje på, hvad de håber på at kunne – hvilke resultatmål, terapien skal stræbe efter – hvis deres ønskede procesmål, var nået. Hvad ville klienten begynde at gøre mere af eller mindre af, hvis problemet med de uønskede indre tilstande ikke var et problem? Hvilken adfærd ville vi se hos klienten, hvis terapien havde haft den ønskede effekt:

Hvilke relationer ville klienten engagere sig i og hvordan?
Hvordan ville klienten begynde at behandle sig selv?
Hvilke udfordringer og mål ville klienten begynde at kaste sig over?
Hvilke betydningsfulde aktiviteter og steder, ville klienten opsøge?
Hvem ville vi se klienten være sammen med? Hvad ville vi se dem lave sammen?
osv.

Målet i ACT er at skabe vitale og meningsfulde liv

Vi fokuserer altså på adfærdsmæssige målsætninger og formulerer sammen med klienten en målsætning for terapien, som handler om, hvad klienten ville bruge sit liv på, hvis han/hun ikke skulle kæmpe med at kontrollere sine indre tilstande.

Har I en målsætning, der er baseret på adfærdsmæssige forandringer i retning af et værdibaseret liv, bliver den fælles målsætning mere objektiv evaluerbar. Du vil lettere kunne afgøre, om det, du gør sammen med din klient, har den ønskede effekt i klientens liv. Kort sagt: Bliver klientens livsudfoldelse større eller ej?

Klienter har ikke altid en klar fornemmelse af, hvad de ønsker, at deres liv skal handle om, eller hvad målet med terapien skal være. Her kan det være hjælpsomt at give plads til, at terapien kan handle om at skabe en forbindelse til og klarhed over, hvad det er klienten længtes efter, at livet skal handle om for at være et liv, der er værd at leve.

Terapien kan derfor være en proces, en bevægelse, der kontinuerligt peger i retning hen imod noget (værdifuldt), fremfor at være en proces, en bevægelse, der alene har fokus på at komme væk fra noget (uønskede tanker, følelser, sensationer, impulser mv.).

”The goal of ACT is to help clients consistently choose to act effectively (concrete behaviors in alignment with their values) in the presence of difficult or interfering private events.”

– Louma, Hayes & Walser (2008): Learning ACT, An Acceptance & Commitment Therapy Skills-Training Manual for Therapists

Fleksibilitet er vejen frem

Vær opmærksom på, om du bliver for ambitiøs med at få målsætningen for terapien defineret i den første samtale. Du kan komme til at presse for hårdt på, og det kan gå ud over processen og relationen. Vi kan let komme til at fusionere med, at vi skal være effektive og dygtige terapeuter. Det kan trække os væk fra vores opmærksomhed på, hvad der er virksomt og funktionelt her og nu i terapien.

Målsætningen er et opmærksomhedspunkt for dig som terapeut og ikke en regel for terapien, som du rigidt skal organisere din adfærd omkring. Det allervigtigste er stadig den trygge relation og den gode kontakt. Så længe du og klienten fra starten af terapien er i proces med at skabe en fælles målsætning, og at du ikke kaster dig ud i det terapeutiske arbejde, før din opgave er veldefineret og tydelig for dig, så er du på rette spor.

Hvis du kommer til at godtage vagt definerede emotionelle mål, risikerer du, at de ikke kan indfries. Du vil kunne miste retning og fare vild i forhold til justering af dine interventioner, hvis de ikke har effekt.

Terapeutisk målsætning bør være teoretisk forankret

Terapiens målsætning kan være en udfordring, fordi du ikke alene skal lytte til klientens symptomer og klager. Du skal omsætte disse input til teoriforankrede behandlingsmål, som samtidig skal afstemmes med klientens ønsker til terapien.

Det kan blive svært at vurdere, hvad terapien skal gå ud på, og hvordan samarbejdet skal se ud for at komme i mål, hvis den terapeutiske målsætning ikke er forankret i en teoretisk forståelsesramme. Du skal derfor rammesætte forståelsen af de problemer, klienten kommer med ud fra, hvordan henvendelsesproblemerne teoretisk kan forstås og lande på en forståelse af, hvad der vil være det kurative i forhold til disse problemer.

Arbejdet med casekonceptualiseringen er en hjælp til dette. Det styrker også din evne til at etablere teoriforankrede behandlingsmål med dine klienter.

Hold snuden i sporet

Som terapeut er det dig, der har ekspertisen i forhold til processen. En del af det handler om at hjælpe klienten med at blive på sporet i forhold til de(t) problem(er), som klienten har bedt dig om hjælp til.

Du skal med din psykologfaglige viden facilitere en proces, hvor klienten har mulighed for at nå i mål og få succes med terapien. Derfor er det også dig, der har ansvaret for, at jeres samtaler har en retning, at jeres samarbejde har et behandlingsmæssigt sigte og at terapien ikke breder sig ud og handler om alle mulige ting i klientens liv, som nok kan være relevante, men som ikke nødvendigvis er noget klienten har bedt dig om hjælp til.

Hvis klienten ikke samtykker i jeres fælles retningen for terapien, og I ikke er enige om betydningen af evt. terapeutisk retningsskift, kan det blive svært for både på dig og for klienten at opleve en terapeutisk effekt af jeres samarbejde. Et retningsskifte kan f.eks. være, hvis klienten ønsker hjælp til sin angst, men du som terapeut efter nogle samaler bliver grebet af et gammelt svigt og begynder at fokusere på dét i terapien fremfor at holde snuden i sporet i forhold til klientens henvendelsesårsag. Når den slags sker, kan det umiddelbart give følelsesmæssig mening for klienten, men da klienten ikke mærker effekt i forhold til sit henvendelsesproblem, kan klienten gradvist miste tillid til processen og til dig.

Realistisk og opnåelig målsætning

For at jeres fælles målsætning bliver realistisk, er det ofte nødvendigt at tage hensyn til de rammer, som terapien skal foregå i.

Du kan være underlagt begrænsninger i forhold til, hvilke problemstillinger og behandlingstilbud, som din arbejdsplads har til en given patientgruppe, f.eks. i form af pakkeforløb eller max. antal samtaler.
Der kan være begrænsninger i patientens bevillings- og henvisningsbetingelser, f.eks. i form af krav om korttidsterapi og fokus på singulære problemstillinger.
Der kan være begrænsninger knyttet til klientens økonomi og ressourcer i forhold til det terapeutiske forløb.

Sørg for at jeres fælles målsætning er realistisk i forhold til disse ydre betingelser.

”Bearbejdning” handler ikke om at fjerne smerten, men om at udvikle et nyt forhold til den, så fortiden ikke behøver at forme fremtiden. Terapi handler derfor ikke om at rydde op i hele livet. Det handler om gøre livsudfoldelsen større på de områder, hvor den er mest begrænset, så livet får mere vitalitet og mening, og så den smerte, klienten bærer på, bliver mere bærbar.

Pas på med at fare vild i klientens fortællinger

Når klienter kommer med multiple belastninger og problemstillinger, kan vi fare vild i alle klientens fortællinger. Vi kan som terapeuter komme til at fusionere med det sproglige indhold og komme på overarbejde i forhold til at finde hoved og hale i, hvad der er centralt, og hvor vi skal begynde:

Er det klientens arbejdsmæssige belastninger?
Er det søvnproblemerne?
Er det kærestesorgen?
Er det komplicerede forhold til et familiemedlem, vi skal fokusere på?
Hvad med alle de barndomsoplevelser og tidligere erfaringer, som klienten rapporterer, er bagvedliggende årsager til, at klienten døjer med sit selvbillede?

Hvis vi bruger de første sessioner i terapien på at udfolde klientens livshistorie og danne os overblik over indholdet og indsamle en masse faktuelle baggrundsoplysninger som fundament for terapien, kan vi misse at komme i gang med det terapeutiske arbejde.

Er alt fortalt og ”afrapporteret”, uden at vi har skabt proces omkring det, risikerer vi, at klienten efter ”afrapporteringen” kigger på os og spørger: ”Hvad nu?”. Det er et svært udgangspunkt for en terapeutisk proces baseret på ACT, fordi vi i terapien har så stor fokus på det processuelle og oplevelsesbaserede i nuet.

I ACT er det klientens relation til sine uønskede og smertefulde indre tilstande, som er i fokus. Derfor er det ikke så vigtigt, hvilke af de præsenterede problemer, vi starter med. De ydre vilkår i klientens liv trigger smertefulde indre begivenheder (tanker, følelser, sensationer, impulser osv.), og i ACT fokuserer vi på, hvordan klienten møder op til disse indre smertefulde begivenheder – uanset om det er det ene eller det andet ydre vilkår, der er triggeren.

Vi søger derfor efter der, hvor smerten bor og tuner ind på, hvordan klienten relaterer til denne smerte. Her hjælper vi klienten med at kortlægge den adfærd, som går i gang rundt om smerten. Det indebærer, at vi lytter mere efter funktionen af den verbale adfærd, som folder sig ud i rummet, end vi lytter efter indholdet. I ACT går den terapeutiske proces i gang fra første færd og ikke først, når vi har indsamlet en masse fakta om klienten.

I en behandlingskontekst, hvor der arbejdes med førstegangssamtale og visitation forud for egentlig psykoterapeutiske arbejde, er fokus til start naturligvis på en grundig anamnese. I disse situationer, kan det efterfølgende terapeutiske arbejde tage afsæt i de svære situationer og problemstillinger, som er præsenteret og arbejdet med grundprocesserne i ACT kan så have deres afsæt i udfoldelsen af konkrete eksempler og konkrete livserfaringer med de problemer, klienten søger hjælp til.

Du skal vurdere hvornår rejsen kan slutte

Enhver rejse starter med, at vi har en klar og tydelig destination – ellers ved vi ikke, om vi er på rette spor, eller om vi er faret vild.

En tydelig og klar destination hjælper os også med at afstemme, hvornår vi er i mål og kan afslutte terapien. Terapiens afslutning begynder så at sige med målsætningen. Hvis vi misser at tale med klienterne om, hvornår vi vil kunne se, at vi er i mål, så overlader vi ansvaret for afslutningen til klienten. Det kan indebære, at klienten dropper præmaturt ud af terapien og måske risikerer at få gentagne erfaringer med at komme i terapi og ikke blive hjulpet tilstrækkeligt.

6 spørgsmål du altid bør overveje

I starten af terapien bør du have fokus på, hvad det er, der er klientens opgave til dig. Du kan du med fordel overveje disse spørgsmål:

Har du fået en dybtfølt forståelse for, hvad det er klienten kæmper med, og hvordan det føles indefra?
Har I talt om, hvad det er for et liv klienten længes efter og håber på (hvilke livsdomæner, hvilke relationer, hvilke livsmål, hvilke færdigheder klienten ønsker at opnå)?
Er det tydeligt for både dig og klienten, hvad terapien skal føre til?
Er I nogenlunde enige om, hvad jeres samarbejde skal skabe af forandringer i klientens liv?
Er de forventninger klienten har til terapien afstemt med, hvad der kan opnås – inkl. under hensyntagen til evt. ydre rammer og evt. barriere, som f.eks. økonomi, behandlingstilbud, livssituation, arbejds- og familieforhold og lign.?
Anser klienten terapiens mål for vigtige og relevante?